育儿指南

明明白白做超声(二十):胎儿发育超声评估5—胎儿测量异常

明明白白做超声(二十):胎儿发育超声评估5—胎儿测量异常

一、巨大儿

胎儿体重≥4000克时称为巨大儿,占出生胎儿总数的6.9%~15.1%,多数出生体重在4000g~4500g之间,仅1.04%的胎儿出生体重>4500g。糖尿病、营养过度、遗传性或家族性因素、产次和过期妊娠是巨大儿常见的原因。胎儿体重过大可以引起孕妇活动、日常生活的不便,甚至出现呼吸困难;分娩时由于胎儿过重、胎头过大而发生难产,影响孕妇和胎儿健康。

(一)临产前超声检查

1.单项测量指标 胎儿骨骼发育胎儿体重影响比较衡定;软组织的发育状况可明显地影响胎儿的体重。因而单项指标测量对巨大儿预测的准确性也是软组织的指标优于胎儿骨骼的指标。

在各项测量指标中均以超过同孕龄第90百分位为预测巨大儿的界限值,包括BPD、HC、小脑横径、胸部横截面积、AC、FL等。

2.比率 不同部位的比率可以较好地评价胎儿均衡发育与否。常用的比率有FL/BPD(正常范围0.70~0.86)、HC/AC(正常1.18)、FL/AC(正常范围0.20~0.24)。

3.参数差值

(1)胸部横径(TTD)与BPD:TTD-BPD正常小于1.4cm。大于1.4 cm时预测巨大儿的敏感性为87%,阳性预测值 61%。

(2)胸围(TC)与头围(HC):TC-HC正常小于1.6cm,大于1.8时常提示胎儿胸部巨大。

(3)腹围(AC)与双顶径:AC-BPD正常小于1.5cm。

(4)腹部横径(ATD)与双顶径:ATD-BPD正常小于2.6cm。

4.软组织厚度 软组织厚度反应了胎儿脂肪贮存量,在胎儿体重中起重要的作用。肱骨处软组织的厚度以肱骨头处为标准部位,包括肌肉的厚度。以>13mm时作为预测巨大儿的指标,敏感性和特异性分别为82%和95%。股骨处软组织厚度在股骨干中部测量,预测巨大儿的准确性和特异性分别为82%和96%。

5.腹腔器官测量 以肝脏对胎儿体重影响较大,其他器官对胎儿体重的影响较小。

有报告认为在18~22孕周计算胎儿体重并不能很好地预测出生时巨大儿,但28~34孕周时AC>第90百分位时可预测其出生时体重过重。体重相关指数大于或等于1.221时,提示胎儿足月分娩时其体重可能大于4000克。

巨大儿体重:Log(10)BW = 0.730 BPD - 0.0375BPD2 + 0.000264 AC FL(绝对误差-87.9 ± 231.0g、相对误差4.4 ± 3.9%)

(二)产前超声预测

胎儿体重产前超声预测是诊断巨大儿理想的方法,但无论是单项指标还是多项指标对胎儿体重预测的准确性均不甚理想,标准差波动5%~10%。

1.体重预测 可以使用上述巨大儿体重预测公式直接计算胎儿体重。也有研究报告使用MRI计算胎儿体重较超声检查更准确一些。但无论是MRI还是超声检查对巨大儿体重的预测都不能达到理想的要求。

2.单项测量指标预测 单项测量指标中,最常用的是胎儿BPD。有报告以BPD≥9.4cm或BPD≥9.4cm或AC>均值的20%作为巨大儿的指标,结果均不理想。需要跟多的资料和研究以增加其实际应用价值。

二、胎儿不均衡发育

(一)肩巨大

胎儿肩巨大时引起肩难产,在临床上发生率0.15%~0.70%,胎儿体重大于4000g时肩难产的发生率为3%~12%,体重大于4500g时肩难产的发生率为8.4%~22.6%。

超声显像检查可以通过计算胎儿体重和有关的测量预测肩难产发生的可能性。测量的指标包括BPD、HC、肩部横径、肩围、胸围等。巨大儿时由于胎儿躯体的增加大于胎头的增加速度,胎头可能无明显增加或增加较少,胎肩增大明显,对头部测量指标和肩部、胸部的测量指标进行比较对肩难产的可能性进行估计可能比对胎儿体重的预测意义更大。肩径与BPD的比值称为巨大儿指数。当胎头BPD在9.4~9.7cm之间时,肩径与BPD的比值大于1.4时,可出现肩部难产;胎儿胸部左右径大于BPD1.6cm、胸围大于HC1.8cm或肩围大于HC4.8cm时,都有出现肩难产的可能。

(二)腹巨大

胎儿腹巨大可见于巨大儿、巨体症和胎儿腹水,胃肠道闭锁,内脏外翻以及先天性多囊肾。由于腹部的大小可变性和胸廓的可塑性,胎儿腹巨大引起的难产明显少于胎儿肩巨大引起的难产。当胎儿有畸形、腹部占位性病变、大量腹水等异常时,腹部大小的可变性和胸廓的可塑性明显下降,难产的发生率相应提高。

超声显像检查通过对BPD、HC、AC和FL的测量和比较作出胎儿腹巨大的诊断,预测引起难产的可能性。正常晚期妊娠时胎儿HC和AC的比值在妊娠34周以前多>1,36孕周以后<1;FL与AC比率为0.20~0.24。当胎头发育和测量正常时,如果胎儿HC和AC的比值比率小于0.8、FL与AC比率小于0.20,即应考虑有胎儿巨腹畸形的可能。

三、胎儿生长受限

由于病理原因引起的胎儿或新生儿体重低于平均体重的两个标准差或第10百分位数,或孕37周后胎儿出生体重小于2500g时称为胎儿生长受限(FGR),国内发生率为3%~10%。FGR围生儿死亡率为正常胎儿的4~6倍,占我国围生儿死亡总数的42.3%,新生儿近期和远期并发症均明显升高。

(一)病因

已知有许多因素可以引起IUGR,且发生机理也逐渐明了,但仍然有30%~40%的IUGR发生原因不明。

1.母体疾病 所有影响子宫和胎盘血流灌注、影响胎儿生长的妊娠并发症及合并症,包括肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、严重营养不良特别、低氧血症、妊娠期高血压疾病等,以及免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病和子宫肌瘤、畸形等。

2.胎儿因素 约10%的FGR与染色体异常有关,并且是染色体异常的宫内表现,如三体综合征、lurner综合征( 45, XO) 等;先天性畸形和宫内感染,如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等也引起FGR;还见于多胎妊娠、双胎输血综合征以及种族、性别等。

3.胎盘及脐带因素 胎盘或脐带异常影响胎-子宫或胎盘-胎儿血液循环时可引起FGR。

4.孕妇的不良嗜好,如吸烟、酗酒、滥用药物等以及社会状况、经济条件等也与FGR的发生有关。

(二)临床表现及分类

1.均称型 发生在妊娠16周以前、胎儿细胞增殖期的FGR为均称型FGR,又称内因型FGR、Ⅰ型FGR,占IUGR的20%,见于胎儿发育障碍或母亲体质和遗传因素等。特点为胎儿无宫内营养不良或缺氧的表现,但胎儿体重、身高、及各项测量指标均低于同孕龄的第10百分位,胎盘组织结构无异常,但体积重量小。在此种FGR中胎儿先天性畸形和染色体异常的发生率比较高,出生后智力将受到明显的影响,预后较差。

2.不均称型 发生在妊娠17孕周~32孕周、细胞增殖增大期和32孕周以后、细胞增大期的FGR为不均称型FGR,又称为Ⅱ型FGR,占IUGR的70%。在妊娠早期胎儿发育是正常的,但在妊娠后期即细胞增大期由于某种因素影响了胎儿的生长发育所致,因此又称为外因性FGR。特点是胎儿营养不良,体重降低,但身高及其他测量指标可以在正常范围内或稍低于正常,胎儿内脏器官体积小,重量轻,皮下脂肪少,胎盘体积重量正常,但常有组织学改变如梗死、钙化等。去除影响因素或出生后正常发育,胎儿或新生儿则可逐渐趋向正常。预后较好。

3.混合型 致病因素在整个妊娠期发生作用,如营养不良、叶酸、氨基酸等重要营养物质缺乏、吸烟、酗酒等。其特点是体重、身长、头径等对称性小于该孕龄的正常值,各器官体积均小,尤以肝脾明显;外表有营养不良表现,常伴智力发育障碍;胎盘外观正常,但体积小。

(三)超声检查

超声检查评价FGR的测量指标包括BPD、HC、AC和FL,需要注意的首先是孕龄的确认,其次是超声检查计算的胎儿体重有时偏差可超过20%,应结合病史和临床多项指标,综合分析提出切合时间的超声诊断。

1.体重预测 常规胎儿体重预测公式不适用于低体重胎儿的体重过预测。一旦发现胎儿有低体重可能,可以使用低体重胎儿计算公式:

LnBW = 1.470 BPD + 0.0169 HC - 0.0873 BPD2 + 0.00518 AC FL (绝对误差7.6 ± 209.0g、相对误差8.3 ± 7.8%)

2.单项指标测量

(1)双顶径:单纯的连续BPD测量可以对25%左右的FGR作出诊断。当BPD低于第5百分位时,80%的胎儿体重将低于平均胎儿体重的第10百分位。当BPD低于第10百分位时即应考虑有IUGR的可能,低于第5百分位时,则高度怀疑FGR。头颅指数异常、晚期妊娠及非均称型FGR时BPD的应用价值降低。

(2)小脑横径:小脑横径减小合并其他测量参数减小时提示为均匀型IUGR,但同BPD测量一样,对非均匀型IUGR的预测价值降低。

(3)腹围:AC是判定IUGR的常用指标。在匀称型IUGR和非匀称型IUGR中,AC都是减小的。一般认为AC测量对FGR的评价较BPD、HC和FL的价值都大,并且随着胎儿的生长其预测的准确性增加。在两种类型的FGR中AC的敏感性可高达80%和100%。正常妊娠从第15孕周开始,AC增长率是14.7±7.1mm/2w,当其增长率<10mm/2w时即应考虑FGR的可能。

(4)比率:参考其他测值有助于分辨不同类型的FGR。

(5)骨化中心:正常股骨骨骺在第28孕周时显示,第37孕周时显示率可达100%;在34孕周时其直径多大于5mm,38孕周时几乎均大于6mm;骨骺的显示与BPD有固定的关系:当BPD>72 mm时,骨骺中心开始显示,BPD>80mm时显示率为72%,BPD>85mm时,显示率为87%,BPD >88mm时显示率可达到100%,并且直径均在6mm以上。如果股骨远端骨骺中心显示延迟或过小,则提示有FGR。

3.胎盘 正常妊娠胎盘随孕龄的增加内部回声发生相应的变化。胎儿发生宫内窘迫或FGR时胎盘常显示为过早成熟或老化的声像图。Ⅲ级胎盘合并羊水过少时,其意义远较Ⅲ级胎盘或羊水过少单一现象的出现要重要的多。除胎盘分级外,FGR时胎盘重量也降低,但由于计算的困难、复杂、费时而不便推广应用。一般认为Ⅲ级胎盘可能是FGR的原因,而FGR不一定合并Ⅲ级胎盘。在晚期妊娠中,超声检查显示Ⅲ级胎盘,如果羊水量正常、胎儿发育也正常,则不作为异常对待,但提示我们必须随访、观察,以便及时发现异常。

4.羊水 羊水过少可能是FGR的结果。同单纯的Ⅲ级胎盘在晚期妊娠中的显示一样,单纯的羊水过少并不能准确地预测FGR,应当结合胎盘分级和其他超声测量指标,并排除胎儿畸形的存在。

尽管超声检查胎儿体重和参数的测量预测FGR还有很多工作要做,但在现有的评价方法中ACOG认为超声检查仍然是最好的方法。连续的超声检查和测量对FGR有重要的意义,但规范化的方案尚未建立。一般认为推荐间隔3~4周的连续超声检查适合评估FGR。

5.超声多普勒血流检查 脐带血流,尤其是脐带动脉的超声多普勒检查是评估FGR的重要内容。脐动脉舒张期血流的消失和逆转对判断FGR的结局有重要的意义,结合超声显像检查显示Ⅲ级胎盘,提示胎盘功能受损。静脉导管、脑动脉、肾动脉等血管的多普勒检查也对FGR的评估和预后评价有一定的意义,在实临床践中可以结合使用。

标签: 胎儿体重 软组织 BPD 发生率 肩难产